FORMULAIRE D’INSCRIPTION

DATE ET FORFAITS


Quelle date voulez-vous inscrire votre enfant?

Quel forfait désirez-vous?

(voir les forfaits)



VOTRE ENFANT



Prénom de l'enfant

Nom l'enfant

Age de l'enfant

Date de naissance (jour/mois/annee)

Numéro d'assurance maladie

Date d'expiration de la carte

Grandeur de l'enfant en (cm):

Poids de l'enfant en (lbs):

Grandeur des pieds de l'enfant (pointure):

Votre enfant a-t-il déjà participé à un camp de vacances chez nous?
OuiNon



LES PARENTS


Nom complet du père

Téléphone cellulaire

Numéro de téléphone

Nom complet de la mère

Téléphone cellulaire

Numéro de téléphone

Une adresse courriel valide



INFORMATIONS MÉDICALES


1- Votre enfant est-il somnambule?
OuiNon

2- Votre enfant est-il sous médication?
OuiNon

Si oui, précisez:

3- Votre enfant éprouve-t-il l'un de ces problèmes:

Asthme: OuiNon

Amygdalites: OuiNon

Diabète: OuiNon

Épilepsie: OuiNon

Otite: OuiNon

Si vous avez répondu oui à l'un des item, svp, précisez:

Votre enfant souffre-t-il d'allergies:
OuiNon

Si oui, précisez:

Est-il muni d'une d'adrénaline?
(Epipen, Ana-kit): OuiNon

Votre enfant a-t-il été vacciné contre la rougeole?
OuiNon

Votre enfant a-t-il été vacciné contre le tétanos?
OuiNon

Autres particularités à nous signaler sur le plan médical (chirurgies, blessures graves, etc.):

Votre enfant a-t-il des restrictions pour certaines activités, doit-il porter des orthèses, a-t-il des prothèses ou supports particuliers?

Particularités à nous signaler sur le caractère ou le comportement de l'enfant (hyperactivité, ennui, phobie, etc.):

Avez-vous besoin d'une moto en location pour la durée du camp?:

Avez-vous besoin d'équipement particulier en location pour la durée du camp?:




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