FORMULAIRE D’INSCRIPTION

DATE ET FORFAITS


Quelle date voulez-vous inscrire votre enfant?

Quel forfait désirez-vous?

(voir les forfaits)



VOTRE ENFANT



Prénom de l'enfant

Nom l'enfant

Age de l'enfant

Numéro d'assurance maladie

Date d'expiration de la carte

Grandeur de l'enfant en (cm):

Grandeur de chandail (enfant ou adulte xs, s, m, l, xl):

Poids de l'enfant en (lbs):

Votre enfant a-t-il déjà participé à un camp de vacances chez nous?
OuiNon



LES PARENTS


Nom complet du père

Téléphone cellulaire

Nom complet de la mère

Téléphone cellulaire

Une adresse courriel valide



INFORMATIONS MÉDICALES


1- Votre enfant est-il somnambule?
OuiNon

2- Votre enfant est-il sous médication?
OuiNon

Si oui, précisez:

3- Votre enfant éprouve-t-il l'un de ces problèmes:

Asthme: OuiNon

Diabète: OuiNon

Épilepsie: OuiNon

Si vous avez répondu oui à l'un des item, svp, précisez:

Votre enfant souffre-t-il d'allergies:
OuiNon

Si oui, précisez:

Est-il muni d'une d'adrénaline?
(Epipen, Ana-kit): OuiNon

Votre enfant a-t-il été vacciné contre le tétanos?
OuiNon

Autres particularités à nous signaler sur le plan médical (chirurgies, blessures graves, etc.):

Votre enfant a-t-il des restrictions pour certaines activités, doit-il porter des orthèses, a-t-il des prothèses ou supports particuliers?

Particularités à nous signaler sur le caractère ou le comportement de l'enfant (hyperactivité, ennui, phobie, etc.):

Avez-vous besoin d'une moto en location pour la durée du camp?:

Avez-vous besoin d'équipement particulier en location pour la durée du camp?:




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